医療用大麻のエビデンスをどのように構築すべきか？の１つの答えとして、リアルワールドエビデンス（RWE)が注目されています。レビュー論文がありましたので仮訳しました。


要旨
ランダム化比較試験（RCT）は長い間、医学的エビデンスのゴールドスタンダードと考えられてきた。大麻由来医薬品（CBMPs）に関しては、このRCT重視の姿勢が、英国における非常に制限的なガイドラインにつながり、患者のアクセスを制限している。

現在、大麻由来医薬品（CBMP）に関するRCTエビデンスは不十分であるというのが一般的な意見である。商業的な理由もさることながら、大きな問題は、RCTが全ての植物性医薬品の研究に適していないことである。

この課題に対する一つの解決策は、エビデンスの基盤を広げるために、患者報告アウトカム（PRO）を用いたリアルワールドエビデンス（RWE）を用いることである。このようなデータは、医療用大麻が患者の生活にプラスの影響を与えることをますます強調している。

この論文では、介入と患者を医療下で縦断的に研究するこのアプローチの価値について概説する。大麻由来医薬品（CBMP）との関連において、RWEには幅広い利点がある。これには、より大規模な患者群の研究、大麻由来医薬品（CBMP）の構成要素のより広範な範囲と比率の使用、より多くのより稀な病態の組み入れなどが含まれる。重要なことは、RCTとは対照的に、重大な合併症を持つ患者や幅広い人口統計学的プロファイルの患者も研究できるため、生態学的妥当性が高く、患者数が増加する一方で、大幅なコスト削減が可能になることである。

最後に、医療用大麻に関するRWEの価値について、12の重要な提言を概説する。本稿が、政策立案者や処方者が医療用大麻に関連するRWEの重要性を理解し、患者にとって不利益な現状を克服するためのアプローチを開発する一助となれば幸いである。

12の主要な提言

1. 大麻は優れた安全性プロファイルを有し、確立された医薬品（medicinal products）である。多くの患者中心のアプローチが適用可能であり、すでに適用されていることから、ランダム化比較試験（RCT）エビデンスの欠如という懸念は見当違いである。

2.　リアルワールドエビデンス（RWE）アプローチは、広範な疾患にわたる大麻由来医薬品（CBMP）の臨床効果エビデンスの開発を加速させる鍵であるため、現在のRCT中心から脱却し、RWEの結果を取り入れる必要がある。医療用大麻のRWEにおける患者数は、これまでのすべてのRCTの合計よりもはるかに多く、時間的感度も高い（継続的な縦断的データ取得のため）。

3.　RWEは、RCTの結果では得られない特定の患者に関するデータを提供できる。医療の現実は、すべての患者にとって、すべての新しい治療がn=1の実験であるということである。個々の患者のアウトカム（転帰）測定は、治療価値のゴールドスタンダードである。

4.　RWEはRCTよりもはるかに多くの患者から得られるため、より生態学的に妥当なデータを提供する。RCTでは通常、併存疾患のある患者は除外されるが、臨床現場ではそのような患者が大多数を占めるからである。

5.　新薬の広範な有用性と臨床アウトカム（転帰）の生態学的妥当性を向上させるためには、RWEが不可欠であるとのコンセンサスが、実務者や規制当局の間で高まっている。このような進歩は、個人の治療プロトコルを最適化し、21世紀の医療における重要な目標である個別化医療や精密医療への移行を支援する上で大いに役立つであろう。

6.　西洋医学のRCTでは、歴史的にWEIRD（西洋人、高学歴、工業化、富裕、民主主義）の参加者が圧倒的に多いため、その結果は一般集団を代表するものではない。このような部分集団に基づく有効性は、医療における民族的・人種的格差をもたらす。これは、リアルワールドから得たより代表的なデータの取得によって、積極的に対抗することができる。

7　.欧州医薬品庁（EMA）は最近、疾患、集団、医薬品の用途と性能に関するリアルワールドのエビデンスを提供するため、データ解析とリアルワールド問診ネットワーク（DARWIN EU）を立ち上げ、リアルワールドデータ（RWD）の価値に対する理解の高まりを裏付けている。

8.　RWEは、現在の科学的エビデンスベースを発展させるための、より多くのデータの必要性に対処することができる。これまでのところ、医療用大麻の患者や処方箋の枚数について、国を超えて均質なデータ収集方法はない。カナダでは、大規模なデータベースの開発により、副作用を監視し、より効果的に管理できるようになった。そして、その結果を規制や政策立案に反映させることができる。

9.　大麻由来医薬品（CBMP）の利用可能なRWEエビデンスは、様々な臨床状態におけるその利点を強調している。特に治療抵抗性の患者や特定の病状において、大麻由来医薬品（CBMP）は重要な治療選択肢となりうる。

10.　 患者報告アウトカム（PRO）は重要である。優れた医療行為に関するGMC（英国医療総合評議会）のガイダンスでは、すべての登録医師が患者の意見や経験を考慮し、尊重しなければならないことを明確にしている。理想的には、医師は適応をより明確にするために、患者とともにエビデンスを構築すべきである。データギャップが大きい分野では、より厳密な研究やRCTが必要である。

11.　安全性データの収集は不可欠である。医師やその他の医療提供者は、あらゆる治療の結果をモニターできる必要がある。副作用は、例えば英国のイエローカード制度や医薬品固有のデータベースを通じて登録され、対処されなければならない。

12.　ファーマコビジランス（医薬品安全性監視）は引き続き重要である。害があれば報告する必要がある。特に医療用大麻の処方と依存に注意を払うべきである。特定の医療用大麻依存に関する質問票が開発されており、臨床ファーマコビジランスに含めるべきである。

参考
リアルワールドエビデンス（RWE)について
https://www.phrma-jp.org/wordpress/wp-content/uploads/2022/02/Current_Status_Challenges_and_Future_Perspectives_of_Real-World_Data_and_Real-World_Evidence_in_Japan.pdf

原文
Anne Katrin Schlag, Rayyan R. Zafar,Michael T. Lynskey, Alkyoni Athanasiou-Fragkouli, Lawrence D. Phillips, and David J. Nutt. The value of real world evidence: The case of medical cannabis.　Front Psychiatry. 2022; 13: 1027159.　https://doi.org/10.3389%2Ffpsyt.2022.1027159



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ダウンロード： リアルワールドエビデンスの価値（2022）